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※ 응답지작성요령 : 1995년경 미국 생명보험 회사들에서 보험금 산출을 위해 전문가의 연구결과를 근거로 작성한 질문지 입니다. 각 항목의 질문에 대하여 "예" 또는 "아니오"로 대답하세요.

[이름]     [연령]     [성별] 남여    [삭제비밀번호]
 

예

아니오
남성인가?  1.
여성인가?  2.
당신의 연령은 30세에서 39세 사이인가?  3.
당신의 연령은 40세에서 49세 사이인가?  4.
당신의 연령은 50세에서 69세 사이인가?  5.
당신의 연령은 70세 이상인가?  6.
60세 이상으로서 현재 일을 하고 있는가?  7.
인구 200만 명 이상의 되회지에서 살고 있는가?  8.
인구 만 명 이하의 전원도시에서 살고 있는가?  9.
혼자 살고 있는가?  10.
반려자 아니면 우정이 돈독한 친구와 살고 있는가?  11.
대학을 졸업했는가?  12.
석사 또는 그와 동등한 자격을 갖고 있는가?  13.
당신의 수입은 95%의 소득층보다 높은가?  14.
책상 앞에 앉아서 일을 하는가?  15.
격렬한 육체노동을 하고 있는가?  16.
적어도 일주일에 3번은 운동을 하고 있는가?  17.
평균적으로 24시간 중 10시간 이상 잠을 자는가?  18.
당신은 행복하다고 생각하는가?  19.
당신은 불행하다고 생각하는가?  20.
싸움을 자주 하는 편인가?  21.
당신은 대범한 성격이라고 생각하는가?  22.
지난 1년간 교통사고를 경험한 적이 있는가?  23.
하루에 40개비 이상 담배를 피우는가?  24.
하루에 20~40개비의 담배를 피우는가?  25.
하루에 1~20개비의 담배를 피우는가?  26.
하루에 1/4병 이상의 증류수(소주,위스키 등) 또는 그에 상응하는 양의 다른 술을 마시는가?  27.
당신은 표준 몸무게와 비교할 때 18킬로그램 이상 초과인가?  28.
당신은 표준 몸무게와 비교할 때 11~18킬로그램 초과인가?  29.
단신은 표준 몸무게화 비교해 4~11킬로그램 이상 초과인가?  30.
연 1회 정도 건강진단을 받고 있는가?  31.
조부모 중에 85세 이상 사신 분이 계신가?  32.
조부모 , 부모님 네 분 모두 80세를 넘으셨는가?  33.
부모 중 어느 한 분이 50세 이전에 뇌졸증이나 심장발작으로 사망했는가?  34.
당신의 부모 또는 형제자매 중 50세 이전에 암이나 심장병에 걸린 사람이 있는가?  35.